הצעה לשינוי מדיניות לאומית כלפי אוכלוסיית הזקנה בעת מגיפת הקורונה

להלן חוות דעת שכתב ד״ר יורם מערבי מהמערך לשיקום וגריאטריה - המרכזים הרפואיים הדסה, עבור ראש הממשלה, שר הבריאות וצמרת מקבלי ההחלטות בדבר שינוי המדיניות כלפי אוכלוסיית הזקנים בימי קורונה.

מאז התפשטה מגיפת הקורונה בעולם ובארץ, מדגישים כל מומחי הרפואה, האפידמיולוגיה ובריאות הציבור, את החשיבות להגן על אוכלוסיית הזקנים בפני הדבקה במחלה וזאת לאור הסיכון הגבוה משמעותית באוכלוסייה זו.

המלצה זו משותפת לכל המדינות ומתבססת על ספרות אפידמיולוגית וסטטיסטית רחבה המדגימה קשר ישיר ומובהק בין גיל לתחלואה קשה ותמותה מנגיף הקורונה, בעיקר מגיל 60 ומעלה.

בנוסף לגיל גם מספר מחלות רקע נמצאו קשורות לסיכון מוגבר זה וכוללות מחלת לב, סוכרת, סרטן ומחלת ריאות.

בשל הקשר המובהק הנ"ל נקטו כל המדינות בעולם בהגבלה גורפת של האוכלוסייה הזקנה, בהנחיות להימנע מיציאה מבתיהם ואף מיציאה מדלת דירתם בדיורים מוגנים או במקבצי דיור של הזקנים.

למרבה הצער, נפקד מהדיון הפומבי המועט שנחשף לציבור על תהליכי קבלת ההחלטות, המידע הנוסף, החשוב ביותר לפירוש קשר הסיכון בין גיל לבין תחלואה ותמותה מנגיף הקורונה.

מידע זה, שהינו נחלתם של אנשי רפואת הזקנה, הגריאטרים, ואנשי מדע הזקנה, הגרונטולוגים, עוסק בשונות בין אנשים זקנים בני אותו הגיל, שונות הנובעת מתהליך ההזדקנות עצמו, שהוא אינדיבידואלי ומאפיין כל אדם באופן ייחודי.

הביטוי של ההזדקנות האינדיבידואלית הזו הוא שוני עצום בתפקוד בין זקנים בני אותו הגיל הכרונולוגי. יש זקנים בני 90, 100 ויותר הממשיכים בקיום חיי יום יום עצמאיים, פעילים, פוריים ותורמים לחברה ולעומתם יש זקנים בני 60 המוגבלים בתפקוד, זקוקים לעזרת הזולת בתפקודי היום יום וישנם אלו הלוקים בדמנציה ומאבדים את כושר המחשבה, השיפוט והתובנה.

מה שמבדיל בין כל אלו הוא התפקוד, הן הגופני והן הקוגניטיבי.

אשר על כן, אנשי הגריאטריה והגרונטולוגיה זנחו מזמן את ההבחנה בין זקנים על פי הגיל הכרונולוגי ועברו לאפיון הגיל התפקודי.

מחקרים רבים ביססו את העובדה שלגיל הכרונולוגי קשר פחות מובהק מאשר לגיל התפקודי כמנבא התדרדרות תפקודית וכמנבא תמותה.

יתרה מזאת, ירידה במצב התפקודי (הן הגופני והן הקוגניטיבי) היא ממנבאי התמותה החזקים ביותר בזיקנה, לאין ערוך יותר מהגיל הכרונולוגי.

ניתן לראות את גורמי הסיכון לתמותה בסולמות הערכת תוחלת החיים לזקנים, המקובלים ע"י המומחים בגריאטריה ועברו תיקוף מדעי (1)

למרבה הצער, אין בנמצא עדיין נתונים המאפשרים לבחון את הידע הגריאטרי המקובל הזה באוכלוסיות החשופות לנגיף הקורונה, אם כי אין סיבה להניח כי מערך הסיכונים לתחלואה ותמותה מכל סיבה בקרב זקנים (כולל מגיפות אחרות כגון שפעת) יהיה שונה במגפה הנוכחית.

מתוך הנתונים המתפרסמים כיום, ניתן לראות כי אכן הסיכון בזקנים אינו אחיד על פי גיל.

בהתאם למידע המתפרסם בעיר ניו יורק[2], הסובלת כיום מתחלואה ותמותה גבוהה, נכון לתאריך 20.4.2020 קיים שוני משמעותי בין זקנים עם מחלות רקע לזקנים ללא מחלות רקע ואף בין זקנים ללא מחלות רקע לצעירים עם ובלי מחלות רקע.

מתוך כלל מקרי המוות (9559)

שיעור המוות בקרב צעירים מתחת לגיל 65 ללא מחלות רקע עמד על 0.5%

שיעור המוות בקרב צעירים מתחת לגיל 65 עם מחלות רקע עמד על 23%

שיעור המוות בקרב בני 65 ומעלה ללא מחלות רקע עמד על 0.05%

שיעור המוות בקרב בני 65 ומעלה עם מחלות רקע עמד על 50%

נתונים אלו מצביעים בפירוש על כך כי הסיכון ממחלת הקורונה תלוי במחלות הרקע הרבה יותר מאשר בגיל ולמעשה זקנים ללא מחלות רקע נמצאים בסיכון נמוך מצעירים ללא מחלות רקע!

אין ספק כי לו היו בפנינו נתונים על תחלואה ותמותה מקורונה לפי גיל ולפי דרגה תפקודית הפערים היו אף משמעותיים יותר.

מכאן, שגיל כרונולוגי בפני עצמו אינו מייצג ראוי של הסיכון לתחלואה ותמותה בעת הזו ותלוי בגורמים אחרים, כגון מחלות רקע, ולכן אין להשתמש בו כמדד יחיד לקביעת מדיניות בידוד או הגבלה בתנועה.

יש חשיבות רבה לדיון במדיניות כלפי אוכלוסיית הזקנים להכיר גם בנתוני הסיכון הכרוך בהגבלת אוכלוסייה זו לביתם, ובבידוד הנכפה עליהם.

אם קיים בסיס מדעי כי סיכון זה גבוה מהסיכון לתחלואה ותמותה מהנגיף, אזי המדיניות הנוכחית תוביל לתחלואה ותמותה מוגברים בבחינת "יצא שכרו בהפסדו".

ברצוני להציג את הנתונים הקיימים על הסיכון לתמותה בלבד (אף כי קיים מידע מבוסס על סיכון לתחלואה משמעותית) כתוצאה משלושה שינויים באורך חיי הזקנים כתוצאה מהגבלת נידותם וההמלצה הרשמית להימנע מלצאת מביתם ולהימנע מפגישה עם הזולת, כולל בני משפחתם וחבריהם.

שלושת השינויים הללו כוללים:

1. בדידות ובידוד חברתי. המידע המחקרי ביסס בשנים האחרונות את הבדידות והבידוד החברתי כגורמי סיכון מובהקים ובלתי תלויים לתמותה בקרב זקנים. מטה-אנליזה הדגימה כי התמותה העודפת כתוצאה מבדידות ובידוד חברתי עומדת על כ 30% (3)

2. ירידה תפקודית. קיים מידע כבר שנים רבות כי ירידה תפקודית, אף זו הנראית כ"קלה", כגון הפחתה בפעילות הפנאי, ובוודאי ירידה תפקודית נוספת כגון זו המתרחשת כתוצאה מהסתגרות בבית מובילה לתמותה עודפת ישירה ובלתי תלויה. שיעורי התמותה העודפת כתוצאה מירידה בתפקוד, כפי שמתבטאת בהאטה במהירות ההליכה במבחן Time Up and Go TUGמגיעים ל 79% (4) ושיעורי התמותה העודפת כתוצאה מירידה בפעילות הפנאי מגיעים ל 99% (5)

3. ירידה קוגניטיבית. ירידה בתפקוד הקוגניטיבי ידועים כגורמי הסיכון העיקריים לתחלואה ותמותה בקרב זקנים. שיעור הלוקים בירידה קוגניטיבית בקרב זקנים גבוה ועולה בהרבה על שיעור המאובחנים בדמנציה, שגם הוא גבוה. אוכלוסייה גדולה זו מצויה בסיכון משמעותי להתדרדרות קוגניטיבית נוספת כתוצאה מבידוד חברתי, מצמצום חשיפה לסביבה המוכרת ומירידה בתנועה הנלווית לסגר בבתיהם. מחקרים מראים כי החמרה בתפקוד הקוגניטיבי מובילה לתמותה עודפת משמעותית עד כדי 34% עלייה בתמותה (6)

לסיכום:

בידוד האוכלוסייה הזקנה על פי גילם הכרונולוגי אינו מוצדק לאור הספרות המבחינה בדרגת הסיכון בגיל הזקנה על פי תפקוד ומחלות רקע ולא על פי גיל כרונולוגי.

מעבר להערכת הסיכון המוטעית בחשיפה לקורונה בקרב הזקנים, יש להתחשב בסיכון המוגבר של בידוד חברתי, ירידה תפקודית והחמרה קוגניטיבית כגורמי סיכון מובהקים וחמורים לתחלואה ולתמותה עודפת.

כפועל יוצא מכך, ראוי לשנות אתה מדיניות כלפי אוכלוסיית הזקנים במדינה, ולאפשר לה לפעול על פי ההנחיות הנוגעות לכלל הציבור, בהתאם להגדרות התפקוד והסיכון בהתאם (ניתן לקבוע מדד תפקודי פשוט ומבוסס מדעית של כל אלו שאינם עונים להגדרה של שבריריים / סיעודיים / לוקים בדמנציה) ובהתאם למחלות הרקע. לכל שאר הזקנים באוכלוסייה יש לאפשר יציאה מבתיהם, השתתפות בפעילות גופנית, פנאי וחברתית ובכך להפחית את הסיכון לבריאותם וכמובן לרווחתם

[1] Lee SJ, Lindquist K, Segal MR et al. Development and Validation of a Prognostic Index for 4-Year Mortality in Older Adults. JAMA 2006, 295:801.

[2] https://www1.nyc.gov/site/doh/covid/covid-19-data.page#download

[3] Holt-Lunstad J, Smith TB, Baker M et al. Loneliness and Social Isolation as Risk Factors for Mortality: A Meta-Analytic Review. Perspectives on Psychological Science 2015, 10:227.

[4] Bergland A, Jorgensen L, Emaus N et al. Mobility as a predictor of all-cause mortality in older men and women: 11.8 year follow-up in the Tromsø study. BMC Health Services Research 2017, 17:22.

[5] Wu LW, Chen WL, Peng TC et al. All-cause mortality risk in elderly individuals with disabilities: a retrospective observational study. . BMJ Open 2016;6: e011164. doi:10.1136

[6] An J, Li H, Tang Z et al. Cognitive Impairment and Risk of All-Cause and Cardiovascular Disease Mortality Over 20-Year Follow-up: Results From the BLSA. J Am Heart Assoc. 2018;7:e008252