סוכרת וסיכון מוגבר לשברים - סיבוך שכיח שלא הכרתם

מאת: דר' מאיה איש שלום מומחית לרפואה פנימית אנדוקרינולוגיה וסוכרת, רופאה בכירה במכון האנדוקריני בבית חולים איכילוב, קופת חולים מאוחדת ומרפאת DMC.

השכיחות של סוכרת עולה בעולם כולו, בישראל כ-8% מהאוכלוסיה סובלת מסוכרת. מעבר לסבוכים השכיחים והידועים של מחלת הסוכרת כגון התקפי לב, ארועים מוחים, קטיעות גפיים, פגיעה ברשתית, פגיעה בכליות ובעצבים חולי סוכרת נמצאים גם בסיכון מוגבר לשברים לאחר חבלה מינימלית, מצב זה מוגדר כאוסטיאופורוזיס, כלומר שבירות עצם מוגברת.

סיבוך זה של סיכון מוגבר לשברים קיים הן במטופלים עם סוכרת מסוג 2 (השכיחה יותר, "סוכרת המבוגרים" ) והן במטופלים עם סוכרת נעורים (סוכרת אוטואימונית, פחות שכיחה מהווה 10% מכלל הסוכרת, סוכרת מסוג 1). מדובר בשברים בצואר הירך, שברי דחיסה בחוליות עמוד שדרה גבי/מתני, שברים בשורש כף היד או בחלק העליון של הזרוע. השברים מתרחשים בחבלה מינימלית כגון נפילה מגובה עמידה, שיעול, חיבוק, הרמת משא שגרתי (סל קניות) או אפילו בכיפוף קדימה. השכיחות גבוהה יותר בנשים אך סיכון מוגבר לשברים קיים גם בגברים.

הסיכון לשברים עולה עם הגיל, הוא גבוה יותר במטופלים עם סוכרת לא מאוזנת שם הסוכר הגבוה גורם לנזק לחלבונים בעצם, ויש גם יותר פקטורי דלקת ועקה חמצונית במצב שכזה. הללו פוגעים במבנה העצם ובחוזק שלה. בנוסף, במטופלים עם סוכרת לא מאוזנת יש סכוי גבוה יותר לנוירופטיה (פגיעה עצבית) אשר יכולה לפגוע בשיווי המשקל עקב הפרעות תחושה ולהגדיל את הסיכון לנפילות, וכן פגיעה ברשתית, שיכולה להגדיל את הסיכון לנפילות על רקע ירידה בראיה.

במטופלים שמקבלים אינסולין או תרופות אחרות שמעלות את הסיכון ל"נפילות סוכר" (היפוגלקמיות דהיינו סוכר שמתחת ל70 מג/דל) כגון סולפניל אוראה – גלובן, אמריל וכן גלינידים כגון נובונורם הסיכון לנפילות גם כן עולה. תרופות ממשפחת התיאזולאדינדיונים כגון אקטוס מעלות גם הן את הסיכון לשברים בנטילה ארוכת טווח בגלל שהן מעלות את פירוק העצם.

ב-2 סוגי הסוכרת התהליכים שמתרחשים בעצם קצת שונים. בסוכרת מסוג 1 יש צפיפות עצם נמוכה במטופלים עם נטיה לשבר. דהיינו צפיפות העצם של מטופלים עם סוכרת מסוג 1 לרב נמוכה יותר משל האוכלוסיה הבריאה באותו גיל. הסיכון לשברים בקרב חולי בסוכרת מסוג 1 גבוה יותר מאשר חולים עם סוכרת מסוג 2, יתכן על רקע הירידה בצפיפות העצם וכן באיכות העצם. באנשים עם סוכרת מסוג 2 צפיפות העצם גבוהה יותר ,אך קיימת פגיעה באיכות העצם ולכן הם בסיכון מוגבר לשברים גם כאשר צפיפות העצם תקינה/ירודה במידה קלה.

כיצד ניתן לאתר מטופלים בסיכון לשברים?

צפיפות העצם משקפת באופן חלקי את הסיכון לשברים במטופלים עם סוכרת מסוג 1, אך לא באנשים עם סוכרת מסוג 2 אצלם הפגיעה היא באיכות העצם וצפיפות העצם פעמים רבות שמורה. בדיקת צפיפות העצם בודקת את צפיפות המינרלים בעצם, כלומר את כמות המינרלים לס"מ מרובע של עצם. המדידה מתבצעת בחוליות עמוד השדרה, בצוואר הירך , בחלק העליון של הירך ובאמה. אין כרגע בדיקות זמינות להערכת איכות העצם. אך בדיקה ספציפית בצפיפות העצם בעמוד השדרה TRABECULAR BONE SCORING שמעריכה את הומוגניות העצם בחוליות עמוד השדרה, ומנטרלת לשנויים נוונים יכולה לתת אומדן נוסף במטופלים עם סוכרת מסוג 2. בדיקה זו מבוצעת בחלק מבתי החולים. בנוסף, חשוב להעריך גורמי סיכון נוספים לשברים כגון: סיפור של שבר אוסטאופורוטי בעבר, שבר בצואר הירך אצל אחד ההורים, עישון, שמוש בגלוקוקורטיקואידים (כגון פרדינזון) , הפסקת מחזור מוקדמת (לפני גיל 45), ,צליאק, דלקת פרקים ראומטית, צריכת יתר של אלכוהול, תדירות נפילות. כמו כן, חשוב לבדוק אם קיים חסר של ויטמין D השכיח במיוחד במטופלים עם השמנת יתר או חסר בויטמין B12 ששכיח במטופלים שמקבלים מטפורמין מספר שנים.

כיצד ניתן למנוע שברים או לטפל במקרה של שבר?

1. חשוב לאזן את הסוכרת כך למנוע את הפגיעה באיכות העצם, וכן להפחית את הסיכון לסיבוכים כגון פגיעה ברשתית ופגיעה עצבית שמעלות את הסיכון לנפילות

2. להשתדל להמנע מטיפולים לסוכרת שמעלים את הסיכון להיפוגלקמיה כגון אינסולין סולפנילאוראה וגלינידים. וכן פיולגליטזון שמעלה פירוק עצם, ואת הסיכון לאוסטאופורוזיס ושברים. תרופות כגון מטפורמין, מעכבי DPP4, אנאלוגים לGLP1-, וכן מעכבי SGLT2 בטוחים לעצם.

3. להקפיד על פעילות גופנית סדירה לחיזוק שרירים, לשיפור יציבות ושיווי משקל ולמניעת נפילות. להפחית "מכשולים" בבית כגון שטיחים, שאינם מקובעים היטב, משטחים רטובים. להתקין ידיות תמיכה בחדר אמבטיה ובשירותים. להקפיד על הליכה בנעליים נוחות, ללא עקב ועם סוליה שמונעת החלקה. להיות מרוכזים בזמן הליכה במדרגות או בחוץ, ללא הסחת דעת (כגון דיבור בטלפון סלולרי).

4. להקפיד על צריכה נאותה של סידן. לשקול תוסף סידן במקרה בו הצריכה לא מספקת (בד"כ צריכה של 800 מ"ג/יום מתזונה אינה מצריכה נטילת תוסף סידן). זאת בתנאי שאין התוית נגד כגון: נטיה לאבנים בדרכי השתן או רמות גבוהות של סידן בדם.

5. להקפיד על רמה תקינה של ויטמין D : מעל 20 נג/מל או 50 נמול/ליטר זוהי רמה מספקת . מרבית האנשים זקוקים לתוסף בשל העדר חשיפה מספקת לשמש וכן בשל ירידה ביכולת של העור ליצר ויטמין D בגילאים מבוגרים בתגובה לחשיפה לשמש. לא להגזים עם מנון יתר של ויטמין D שיכול להעלות את הסיכון לעליה ברמת הסידן בדם/הפרשתו בשתן/אבנים בדרכי השתן.

6. באנשים שסובלים מעודף משקל (בעיקר השמנה בטנית) ירידה במשקל תפחית את שחרור מתווכי הדלקת מרקמת השומן וכן את העקה החמצונית. הללו פוגעים במבנה העצם ובחוזק שלה. בנוסף תתכן הפחתה אפשרית בשומן במח העצם שיש לו השפעה שלילית על פעילות התאים בוני העצם. קיימות היום תרופות יעודיות לירידה במשקל בעלות השפעה נטראלית/חיובית במידה קלה על צפיפות העצם (כגון אנאלוגים לGLP1-).

7. לשקול ביצוע בדיקת צפיפות עצם כאשר יש לכך התויה

8. להתייעץ עם הרופא המטפל לגבי הצורך בטפול תרופתי יעודי למניעת שברים בהתאם לצפיפות העצם, וגורמי הסיכון הנוספים לשברים.